要介護認定等の資料提供にかかる申出書

• 内容：居宅サービス計画または施設サービス計画作成のための資料提供

資料提供申請時の必要書類

1. 要介護認定などの資料提供にかかる申出書（兼本人同意書） 
   注：必ず裏面に「遵守事項」を印刷すること
2. (郵送請求の場合のみ）
   人数や重さに対応した切手を貼付した返信用封筒を添付してください。
   注：一人当たり7枚ほど（約30グラム、封筒の重さを除く）になります。
3. 本人の支援事業者などであることが確認できる書類（資料提供申請時に、窓口で下記2点を確認します。）
   • 申請者が当該支援事業者に所属していることの確認
     例：職員証など
   • 事業者が本人と契約関係にあることの確認
     例：契約書の写し、施設名が記載された介護保険被保険者証の写しなど
     注：居宅サービス計画作成届を市に提出している場合、事業者が本人と契約関係にあることの確認は省略できます。（保険者が大野城市外の方を除く。）

注：押印欄を削除しました。