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大野城市

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要介護認定等の資料提供にかかる申出書

更新日:2019年9月26日

  • 担当課:長寿支援課介護サービス担当
  • 内容:居宅サービス計画または施設サービス計画作成のための資料提供

1.資料提供申請時の必要書類

  • 要介護認定などの資料提供にかかる申出書(兼本人同意書)  
    注:必ず裏面に「遵守事項」を印刷すること
  •  94円切手貼付の返信用封筒(郵送請求の場合のみ)
  •  本人の支援事業者などであることが確認できる書類
    (1)申請者が当該支援事業者に所属していることの確認
      例:職員証など
    (2)事業者が本人と契約関係にあることの確認
      例:契約書の写し、施設名が記載された介護保険被保険者証の写しなど
      注:居宅サービス計画作成届を市に提出している場合、(2)は省略できます。
      ⇒資料提供申請時に、窓口で上記2点を確認します。 
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このページに関する問い合わせ先

長寿社会部 長寿支援課 介護サービス担当
電話:092-580-1860,092-580-1916
ファクス:092-573-8083
場所:本館1階

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